由上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科和AME出版社于2022年3月共同创办的《口腔颌面外科麻醉杂志》（ Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia，JOMA ）是一本开放获取、经同行评审的国际英文医学期刊，聚焦口腔颌面外科、头颈外科和耳鼻喉外科等相关外科手术中的麻醉问题。杂志旨在发表探讨上述相关外科麻醉领域的前沿热点问题和现状的文章，包括但不限于气道管理、气管插管、全身麻醉诱导及维持、口腔局部麻醉、口腔舒适化诊疗技术以及麻醉实施期间并发症及紧急情况的处理。作为一本电子期刊， JOMA 杂志致力于为相关研究者和临床工作者提供开展学术研讨的平台，以期为麻醉学科注入新观点、新思想。 JOMA 杂志由邱蔚六院士和张志愿院士担任名誉主编，姜虹教授担任主编，夏明教授担任执行主编。
为相关研究者和临床工作者提供开展学术研讨的平台，为麻醉学科注入新观点、新思想，为国内读者提供更为便利的学术交流模式， JOMA 杂志将在AME科研时间平台上定期推出中文版。
背景和目的：咀嚼肌疼痛（masticatory muscle pain，MMP）是一种常见病。尽管存在各种治疗方法，但仍有一部分患者的症状没有得到充分缓解。其治疗方案之一是激痛点注射（trigger point injection，TPI）。本文就激痛点的病理生理学和临床表现，以及TPI的适应证、禁忌证、操作技术、正面结果和负面结果进行综述。
主要内容和结果：通过文献检索，初步检索到80篇文章。根据摘要排除了52篇文章。检索余下28篇文章全文后，有12篇文章被纳入本综述。通过所收录文章的参考文献，又纳入了2篇文章。学界对于激痛点的病理生理学及其诊疗模式，已经提出了许多理论。理想的治疗方法是对因治疗，但当致病因素不明确时，可以考虑使用TPI。小规模的随机盲法试验证明了使用普鲁卡因、利多卡因、生理盐水或不加任何药物的TPI是有效的。小型非盲法或非随机研究证明了甲哌卡因、、曲安奈德和富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）的疗效。联合使用扑热息痛、甲氧苄啶、左旋肉碱和稳定型咬合板（stabilization splints，SS）治疗可能比单独使用TPI更有效。
结论：TPI可改善MMP症状和下颌功能，但证据并不充分。也没有证据表明何种注射药物或是否注射药物更为优越，仍需要更大规模的随机、盲法、对照研究来确定TPI是否有效，如果有效，应确定具体的方法和药物。
关键词：激痛点注射（TPI）；颞下颌关节紊乱（TMD）；咀嚼肌疼痛（MMP）
据估计，美国有9.7%的人符合咀嚼肌疼痛（MMP）的诊断标准[1]。MMP在30～40岁的女性中最为流行[1,2]。它会造成身体疼痛、心理不适和心理残疾等形式的损害[3]。
往往不能确定所有病因，因此也不能充分消减病因，以完全消除疼痛和功能障碍，或者疼痛已经部分集中化。有诸多缓解疼痛的治疗方法，比如自我按摩拉伸、冷敷、热敷[5]和冷喷剂[6]。肌肉松弛剂和非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）也可以缓解症状，但一般不应连续服用药物超过数月。也可使用物理和心理治疗[7]。
若MMP对上述治疗产生抗性，可使用肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BTX）注射。据报道，双重阻滞技术也是一种有效的选择[8]。最后，可以进行激痛点注射（TPI）。
对2000年以来的文献进行搜索，发现只有1篇关于应用TPI治疗TMD的叙述性综述文章[9]。2018年发表的1篇系统综述专门比较了不同的注射药物和干针疗法治疗TMD的疗效[10]。本叙述性综述旨在通过描述激痛点的病理生理学，以及TPI的方案、适应证、禁忌证、疗效和不良后果，让读者对TPI治疗TMD的概况有一个大致的了解。本文遵循叙述性综述报告清单的要求（可在查看）。
本文中关于“正面结果”的部分，来源于通过使用“trigger point injection AND (TMD OR masticatory OR jaw OR head)”主题词在PubMed进行检索获得的原始文献（表1）。我们的纳入标准是任何关于应用TPI治疗TMD的比较研究。仅研究肉毒杆菌毒素的文献被排除在外，因为肉毒杆菌毒素的作用方式，特别是其对运动终板的长效作用，与TPI中的其他注射药物明显不同。对于文献的语言和日期，没有设置限制。
文献检索找到了80篇相关文章（图1），并进行了筛选。根据摘要，52篇文章因不符合纳入标准被排除。阅读余下28篇文章的全文后，又排除了19篇文章，其余9篇文章被纳入。通过9篇文章的参考文献，又发现了5篇文章（Von Lindern等2003[11]、Venâncio Rde等2008[12]、Fernandez-Carneiro等2010[13]、Dıraçoğlu等2012[14]，以及Silva等2012[15]）。因此，共有14篇文章被纳入本综述关于TPI“正面结果”的部分。
被排除的文章中，40篇是关于非TMD的TPI治疗，10篇只研究了BTX，7篇不涉及TPI，8篇是综述，1篇是关于双磷酸盐的研究，1篇是尸体研究，1篇是病例报告。在纳入的研究中，有6项采用了盲法随机分配，4项采用了非盲法随机分配，1项采用了盲法但没有采用随机分配，2项是回顾性研究，没有采用随机分配或盲法，1项是前瞻性研究，没有采用随机分配或盲法。
激痛点（trigger point，TP）首先由Ralph Stockman在1904年进行描述[16]，尽管当时并没有命名。此后，不同的作者对TP进行了调查和报道，其中进行了最多报道的研究者是Janet Travell[17]。Travell和Rinzler在1952年的出版物中首次使用了“激痛点”这一术语[18]。
激痛点是由收缩或缩短的肌肉纤维组成的紧绷肌肉束[19]，直径为数毫米，触诊或肌肉活动时会引起疼痛[9]。典型的症状是疼痛、僵硬、活动范围（range of motion，ROM）缩小[20]、无力和易疲劳[6]。疼痛通常是钝痛或酸痛，可能只在病情加重时发生，也可能是持续性的，并随着病情的加重而加重。加重因素包括进食、开口和口腔功能异常。严重的疼痛可能为锐痛[5]。
在体格检查中，对MMP患者进行触诊，可能会发现直径为1～4 mm的紧绷的肌带。沿着肌肉束触诊，可以找到最敏感的压痛点，其直径通常不超过几毫米。当触诊时，这些TP会引起疼痛并可能导致肌肉抽搐[21]。疼痛可能局限于触诊的部位，也可能发散或牵涉到其他部位。发散是指疼痛扩散到TP之外，但仍在同一肌肉内。而牵涉痛指的是可能在该肌肉之外感受到疼痛[22]。例如，咬肌的疼痛可能会牵涉到后磨牙。牵涉痛常常涉及眼睛和耳朵。根据TMD的诊断标准，必须持续施加5秒钟1kg的压力[22]来检测牵涉痛模式，也有些人建议使用2～4 kg/cm2的压力持续6～10秒钟[23]。触诊TP也可以减少牵涉区的疼痛[6]。
TP的病理生理学仍在研究中。负荷过大、损伤和压力可能是致病因素[24]。TP的绷紧可能是由于局部炎症引发降钙素基因相关肽的释放，抑制乙酰胆碱酯酶或上调乙酰胆碱酯酶受体，从而增加乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）活性。局部的酸性环境也会增加ACh的活性。过量的ACh会导致肌肉持续收缩，引起肌肉紧绷。紧绷的肌带可抑制局部血流，导致能量危机，减少三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）的产生。ATP对于钙的再摄取而言是必需的，所以收缩会进一步加重。TP的疼痛可能是由于外周和中枢敏化。已证实损伤的肌肉组织中存在炎症介质，且pH为酸性，两者都可使外周痛觉感受器敏化。持续的外周感受器敏化会导致中枢敏化[5]。
牵涉痛的机制尚未完全明确[25]。根据汇聚投射理论，来自不同部位的外周神经元汇聚在共同的脊髓神经元上；因此大脑皮层会将疼痛错误地分配给一个正常的部位。汇聚投射理论提出，外周的伤害输入在中枢神经系统中形成一个敏感区域，这可能会改变对非伤害感觉传入的感知，将其感知为伤害感觉。根据超兴奋理论，痛觉传入可能开放各部位之间潜在的神经连接。
TP形成的原因也不完全清楚。有人提出急性创伤或反复的微创伤观点[26]。微创伤，如下颌功能异常，或因职业原因需要频繁使用下颌等，这类环境对下颌的功能需求超过了肌肉的适应能力[5]。
TPI的目的是暂时放松TP，允许改善ROM，从而更好地灌注、滋养和清除代谢废物，打破疼痛恶性循环[27,28]。TP造成的限制被认为是TP长久存在的因素[6]。
有理论认为，TPI的作用机制是通过机械破坏TP[6]，然后打破痉挛—疼痛—痉挛的恶性循环[29]。这种刺激也可能影响体感阈值[30]，或减少电活动，以缓解疼痛[31]。
目前有许多治疗MMP的方法，TPI不一定是首选的疗法。理想的情况是，如前所述，首先确定并减少或消除病因。若仍然存在MMP，可以考虑TPI或者前面提到的其他治疗方案。TPI适用于不能通过其他治疗方法充分缓解疼痛或恢复功能的患者。它也适用于那些不能很好遵守其他疗法的患者，因为对患者来说，TPI的依从性更好。最后，对于那些需要快速缓解严重疼痛的患者，也可以考虑应用TPI。
怀孕是TPI的相对禁忌证；可以考虑或强化其他非药物治疗方案。如果患者正在服用抗凝血药物，包括阿司匹林，或有瘢痕病史，应与医生商量决定是否接受注射。如果TP靠近高危结构，可能需要重新考虑是否进行TPI[32]。
注射部位的活动性感染[32]或肌肉急性创伤是TPI的绝对禁忌证[33]。有出血性疾病或对过敏的患者也应避免使用TPI。
在TPI前测量ROM有助于衡量TPI对个别患者的疗效[21]。最好使用1.25～1.5 inch（注：１ inch＝２.54 cm）的针头，以确保能有足够的长度到达TP，尽管有时也使用3/4 inch的针头[34]。针头大小应为25或27号[33]；尽管也可以使用较细的针头[34]，但太细的针头可能会因坚硬的TP而偏斜，从而无法穿透TP[21]。各研究报告的不同注射药物包括：不含肾上腺素的、5%的碳酸氢钠缓冲液、5%的葡萄糖水、无菌盐水、曲安奈德和[9]。
患者可以坐着或躺着进行注射，这取决于被注射的肌肉位置[9]，但要保证患者是舒适的[33]。用酒精或洗必泰消毒注射部位。然后通过触诊找到TP，最好是能够诱发肌肉抽搐，然后用一只手以钳状手势握住TP[9]；握住TP可以降低针头接触时移动的可能性[33]。在对咬肌TP进行定位和注射的过程中，应保持患者下颌张开[21]。然后用酒精、必妥碘或4%洗必泰消毒TP。然后将针头以30度角朝TP插入，这通常意味着进针点距离TP 1～2 cm[33]（图2,3）。
(A) 咬肌的解剖结构，它起源于颧弓，止于下颌骨。(B) 对咬肌进行注射，通过钳状手势触诊并握住TP，针头以30度角插入，距离TP 1～2 cm。Zygomatic arch，颧弓；Condyle，髁状突；Masseter muscle，咬肌；Mandible，下颌骨。
(A) 颞肌的解剖结构，它起源于颞窝，止于下颌骨冠状突及下颌骨前缘。(B) 对颞肌进行注射，通过钳状手势触诊并握住TP，针头以30度角插入，距离TP 1～2cm。Temporalis muscle，颞肌；Zygomatic arch，颧弓；Coronoid process，冠状突。
针头以扇形从多个方向[21,33]反复刺入和回退，不完全从皮肤上移开，在整个过程中缓慢地注射，直到肌肉抽搐消退，或肌肉充分放松。在这个过程的开始，可能会感觉到挤压或拉扯[9]。每个TP通常使用1～2 mL的溶液[33]。注射完成后，患者应在所有方向上轻轻移动受影响的结构[21,33]，以实现药物在肌肉中的扩散。建议在诊疗期间重复3次这样的动作。
注射后，可在患者TPI区域冰敷数小时，并应告知患者酸痛可能持续3～4天。在诊疗后的几天里，应继续常规轻柔而充分地移动下颌，以保持获得ROM，并使药物在肌肉的扩散更充分，在3～4天内不应过度使用肌肉[33]。
注射咬肌时的一些细节值得一提（图2,3）。翼内肌很少需要TPI，因为它对喷雾和拉伸反应良好。对翼内肌或翼外肌进行注射时，可以经口外或口内注射。口外进针的通路是颧弓下方和下颌骨髁状突和冠状突之间[21]。口内进针是通过咽壁进入翼内肌。对于翼外肌，口内进针从上颌第二磨牙的远端开始，沿远端方向进行[35]。注射颞肌时，应首先确定颞动脉的位置并避开[21]。
在一项随机双盲研究中，Sabatke等比较了2%利多卡因LA单次TPI（n=21）、0.9%生理盐水单次TPI（n=26），以及不进行TPI（n=23），在注射15天后分别评估它们的效果。据统计，局部（local anesthetic，LA）和生理盐水TPI都能显著改善面部疼痛、头痛疼痛和头痛频率，但各组之间没有明显差异。对照组在任何参数上都没有明显改善[36]。
Machado等[10]进行的系统性综述评估了不同的TPI技术，以及TPI与其他治疗方法的效果。在一项随机、双盲、双安慰剂研究中，McMillan等比较了1%普鲁卡因和模拟干针（n=10）、干针和使用生理盐水的模拟LA（n=10）以及模拟LA和模拟干针（n=10）的效果。在咬肌中进行注射，每周1次，持续3周，并在每次治疗前后进行评估。没有一个组出现触诊痛阈（palpation pain threshold，PPT）增加。所有组的疼痛强度和疼痛的不愉快程度都有统计学意义上的下降，但各组之间没有明显差异[30]。
一项随机盲法临床试验将接受干针疗法（每周1次，持续3周）的24例受试者与接受760 mg美索巴莫和600 mg扑热息痛（每6小时1次，持续3周）联合疗法的24例受试者进行比较，在治疗完成后第2周和第8周的评估中，两组受试者在休息和咀嚼时的疼痛都有统计学意义上的缓解。干针疗法组在改善休息、咀嚼时的疼痛以及侧方、前方活动范围方面的表现明显优于美索巴莫和扑热息痛组[11]。
无论进行TPI时是否注射药物，疼痛强度、频率和持续时间都有所下降。注射药物和不注射药物（“干针疗法”）的TPI之间的差异无统计学意义[12,15]。
Fernandez-Carneiro等在一项针对12例受试者的随机双盲交叉研究中，比较了干针疗法和假针疗法（使用短针），在注射后5分钟进行的评估显示了干针组的PPT和最大张口度（maximum mouth opening，MMO）有统计学意义上的改善[13]。Dıraçoğlu等在一项随机双盲平行试验中，将接受干针疗法与假针疗法（针刺没有TP的区域）的25例受试者进行了比较，进行3次针刺，每次间隔7天，在1周的评估中，结果显示干针疗法对于PPT的改善有统计学意义，但没有MMO或视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）方面的改善[14]。
也有部分非随机和非盲法的研究，但在解释其研究结果时应考虑其较为薄弱的研究设计。Ozkan等人在一项随机非盲试验中，对于SS组（佩戴3个月）的25例受试者与SS和TPI组（前2次注射0.5 mL利多卡因和0.5 mL生理盐水；第3次注射0.1 mL曲安奈德）的25例受试者，在治疗完成后的2、4和12周进行比较。两组患者的疼痛频率、激痛点的数量，以及静息痛的患者数量和活动痛的患者数量都有显著的减少。SS和TPI组比单纯SS组有更少的活动性疼痛[37]。
Gupta等在一项随机非盲法试验中，对37例接受TPI（使用0.5%布比卡因，给予1次）的受试者与36例接受TPI和左舒必利（50 mg，每天2次，为期2周，然后增加到最多每天3次，为期6周）的受试者进行了比较。评估是在第1、4、6和12周进行的。两组受试者的VAS和抑郁在所有时间点都明显下降。TPI和左舒必利组在第4、6和12周时的VAS下降程度明显大于只接受TPI组，在第6和第12周时的抑郁情绪下降也明显大于只接受TPI组[38]。
Bilici等人在一项非盲法、非随机的回顾性队列研究中，比较了SS（29例受试者）与SS+TPI 3次、隔天进行（12例受试者），以及SS+TPI 3次、每周1次（15例受试者）的疗效。隔天注射组在VAS降低方面的表现明显优于其他组[29]。
Okada-Ogawa A在一项单盲研究中比较了TPI 3次、间隔1周（10例受试者）与在家按摩和拉伸2周（10例受试者）的疗效。结合按摩和拉伸的TPI组的VAS评分显著降低，仅进行按摩和拉伸组的肌带硬度显著降低。患者可能会立即感到疼痛减轻，这种效果在2周后可能会减弱[39]。
Yilmaz等的一项非盲法回顾性队列研究比较了TPI与3%甲哌卡因LA（n=21）、BTX（n=26）和富血小板血浆（PRP）（n=29）的疗效。注射1次，并在注射后1、3和6个月时进行评估。在1个月和3个月时，所有组在疼痛、下颌功能限制、自我报告的不适感以及口腔相关残疾方面都有统计学上的明显改善。在3个月时，接受LA和BTX组在这些参数上的改善优于接受PRP组。3个月时，BTX组在这些参数的改善优于LA组。到6个月时，只有BTX组在这些参数上仍有明显的改善[40]。
Sakalys等在一项随机非盲法的前瞻性研究中，比较了使用2%利多卡因（n=25）和PRP（n=25）在咬肌中进行TPI的疗效。两组在注射后4周时的VAS都有统计学意义上的改善，但在注射后2周时未见改善。在注射后4周，与LA组相比，PRP组VAS的降低有明显的统计学意义，但在注射后2周时没有[41]。
Taşkesen等在一项非盲法研究中比较了咬肌神经阻滞（n=15）、2%利多卡因的TPI（n=15）和干针疗法（n=15）的疗效。随机分配方法不够明确，无法确定其是否充分。在12周时，所有组的最大张口度都有明显增加，但与咬肌神经阻滞组相比，干针疗法和TPI组在功能上的疼痛改善明显增加。然而，干针疗法和TPI疗法进行了2次，每次间隔7天，但进行了多少次咬肌神经阻滞并不明确[34]。
注：PPT，触诊痛阈；MMO，最大张口度；SS，稳定型咬合板；TPI，激痛点注射；LA，局部麻醉；VAS，视觉模拟评分；PRP，富血小板血浆；BTX，肉毒杆菌毒素。
Hammi等列举了TPI可能出现的不良反应，其中包括疼痛、出血、感染、对过敏或中毒、血肿、血管损伤以及血管迷走神经和晕厥反应[9]。在注射区域可能发生严重的痉挛，通常是由拮抗肌的激活缩短所致；通过同时对拮抗肌进行注射可以避免这种情况。注射过程中，最初会出现疼痛；对于痛觉过敏的患者，使用较小规格的针头可减少疼痛，但如果针头太细，可能会偏离TP而无法穿透[21]。
然而，应该注意的是，本综述所包括的研究都没有报告负面结果。Machado等人在系统性综述中同样提及，除单纯肉毒杆菌毒素注射研究外，所纳入的任何研究中都没有不良反应[10]。
有证据表明TPI可以改善MMP症状和下颌功能，尽管证据并不充分。此外，没有证据表明何种注射药物或是否注射药物更为优越，仍需要更大规模的随机、盲法、对照研究来确定TPI是否有效，如果有效，则应确定具体的方法和药物。
徐天意，上海交通大学医学院硕士，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院。
上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师；麻醉学博士，博士后。现担任中华口腔医学会口腔麻醉学专业委员会全国常务委员、上海市疼痛科临床质量控制中心专家委员会委员、中华口腔医学会镇静镇痛分会全国委员等学术职务。
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